医療保険制度

 保険

• 保険には大きく分けて2種類ある。
• ①私的保険(国民が企業と任意に契約する保険；生命保険、火災保険、自動車保険など)②公的保険（医療保険、年金保険、介護保険、労働保険）に大別される。
• 法律により国民全員がいずれかの保険に加入することになっている→国民皆保険

医療保険

• 病気やけがで病院で治療を受けた際に支払う費用の負担補助をする制度。
• 上記を受けるために国民は決められた保険料を納付することが義務付けられている。
• 医療保険を利用して治療を行うことを「保険診療」という。利用しない場合を「自由診療」という。保険診療は適応などの制限があり、そういった場合、自由診療を選択することがある。

医療保険の種類

社会保険

• 対象は、会社員や公務員など、雇用されて所得を得ている者とその家族。
• 本人負担は、0~小学校入学前（未就学児）が2割、小学生～69歳が3割、70~74歳（高齢受給者証併用で）が2割である。ただし、70~74歳で所得が現役並みであれば3割となる。

国民健康保険

• 自営業、農業従事者など、社会保険加入者以外の者または定年退職により、社会保険加入資格を喪失した者とその家族。
• 「市町村」または「業種ごとの国民健康保険組合」で加入する。
• 社会保険加入者で。定年～64歳までは、国民健康保険（退職者医療制度）に加入し、65歳から国民健康保険に変更となる。
• 本人負担は、基本的に社会保険と同じ。

国民健康保険～退職者医療制度

• 対象は社会保険加入していた者で、定年退職後に年金（厚生年金、共済年金など）により生計を立てている者とその家族。
• 「市町村」で加入する。
• 自己負担は3割。

後期高齢者医療制度

• 上記3つに加入していたものが75歳以上になると加入する。
• 75歳以上を対象とした保険制度なので、世帯主が加入した場合はその家族は社会保険や国民健康保険に加入しなおすことになる。
• 「各都道府県に設置された後期高齢者医療広域連合」にて加入する。
• 自己負担は1割だが、現役並み所得者は3割となる。
• 65歳以上で「障害認定」を受けている者は、75歳に満たなくても後期高齢者医療制度に認定されている場合がある（特例）。

公費負担医療制度

• 「児童福祉法」、「生活保護法」「身体障碍者福祉法」やその他公衆衛生関係や　社会福祉関係に係るものに対し、国や　自治体が医療費を補助する制度。
• 制度該当者以外は利用できない。つまり国・自治体の申請・承認が必要。
• 上記の医療保険と併用する場合と公費負担単独で受診する場合がある。
• 負担割合は地方自治体により変わる。

保険医療に必要なこと

医療機関側

• 所在地の地方厚生局から「保険」医療機関として「指定」を受けていること。
• 医師・薬剤師は勤務地または住所地を管轄する地方厚生局に、保険医・保険薬剤師として登録されていること。

患者さん側

• 医療保険制度に加入しており、被保険者か被扶養者の「被験者症（保険証）」を医療機関に提示すること。
• 公費負担制度を利用する場合はそれが承認された「医療証」を提示すること。

利用制度による違い

①医療保険制度利用（保険診療）

• 患者側は決められた負担分の医療費を医療機関に支払い、残りを加入している医療保険の保険者　が支払う。
• 患者は被保険者証（保険）の提示が必要。

②公費負担制度利用（公費負担医療）

• 全額公費負担となるので、患者は窓口負担がない（生活保護等）
• 患者は窓口で医療証、受給者証の提示が必要。

③医療保険制度+公費負担制度の併用

• 患者は決められた負担分の医療費を医療機関に支払うが、患者負担分の一部を公費が補填する。
  例）自立支援；1割負担（医療保険3割負担の方）
  →1割　患者負担、2割　公費負担、7割　保険者負担
• 患者は保険証、医療証、受給者証等を提示が必要